|
Eziologia La
Leishmaniosi è una grave malattia sistemica protozoaria polimorfa della
cute, delle membrane mucose e degli organi interni determinata da varie specie del genere Leishmania.
Questi parassiti intracellulari obbligati del sistema
reticolo-istiocitario dell’uomo e di altri mammiferi vengono trasmessi
ad opera di un vettore biologico: il flebotomo. Questo insetto ematofago,
che appartiene al genere Phlebotomus e viene comunemente denominato
pappatacio , è di aspetto simile ad un moscerino di 2-3 mm. Dal
punto di vista clinico le leishmaniosi vengono divise tradizionalmente in
forme viscerali (kala-azar); forme cutanee (Bottone d’oriente, Bolla
d’Aleppo, Baghdad o Delhi, ulcera d’oriente, etc…) e forme
muco-cutanee (Espundia, Uta, etc…). Oggi, la forma viscerale e cutanea
della parassitosi sono considerate stadi evolutivi di una medesima
malattia nel cane, mentre nell’uomo le due forme sono distinte.Tuttavia
non esiste differenza assoluta tra le leishmaniosi viscerali e le
leishmaniosi cutanee in quanto quest’ultime possono talora
visceralizzarsi, o possono essere determinate da ceppi particolari di
leishmanie che solitamente determinano forme viscerali; inoltre nel cane,
specie che funge da serbatoio dell’infezione, la leishmaniosi è
generalizzata; le leishmaniosi viscerali comportano comunque
localizzazioni cutanee tali da permettere l’assunzione delle leishmanie
da parte del vettore biologico.
Leishmaniosi forma cutanea e viscerale Le
tecniche enzimogenetiche e lo studio molecolare del DNA, hanno
rivoluzionato la collocazione tassonomica del protozoo. Oggi si è più
propensi a considerare gli agenti eziologici delle varie forme
patogenetiche facenti parte di differenti “complex”. -Leishmania
donovani complex:
comprende gli agenti eziologici di forme viscerotrope del Vecchio e del
Nuovo Mondo come L. donovani responsabile
in Asia del kala-azar dell’uomo (non è una zoonosi); L. archibaldi che
nell’Africa orientale determina il kala-azar africano, zoonosi silvestre
con reservoir in felidi (Serval), viverridi (Genetta) e micromammiferi
roditori; L. infantum
agente eziologico della leishmaniosi nel Bacino Mediterraneo, Senegal,
Asia centrale e Nord della Cina, è l’unica specie autoctona presente in
Italia e determina la leishmaniosi generale canina con possibilità di
trasmissione all’uomo (forme viscerali ma anche cutanee), l’uomo
rappresenta un fondo cieco epidemiologico -Leishmania tropica complex: agenti di forme cutanee del Vecchio Mondo come L.tropica presente nel bacino mediterraneo, in Medio Oriente, in India, e in Africa occidentale che determina la forma secca del Bottone d’Oriente la quale non è una zoonosi; L. major diffusa nel mediterraneo africano, Africa centro occidentale, Medio Oriente ed Asia centrale agente causale della forma umida del Bottone d’Oriente, zoonosi con epidemiologia rurale e reservoir nei roditori selvatici; L. aethiopica nell’ Africa dell’est che causa la forma secca del Bottone d’Oriente ma con tendenza alla forma cutanea disseminata, zoonosi questa con diffusione silvestre e reservoirs nelle procavie -Leishmania
mexicana complex
il cui agente nelle sue tre sottospecie determina una zoonosi nel Nuovo
Mondo con forme cutanee nell’uomo e reservoirs in roditori selvatici ed
opossum -Leishmania
brasiliensis complex: agenti di forme
muco-cutanee nel Nuovo Mondo come L.
peruviana
diffusa in Perù ed agente dell’Uta, zoonosi relativamente benigna a
ciclo epidemiologico rurale con il cane come serbatoio; L.brasiliensis
brasiliensis e L.brasiliensis panamensis
agenti dell’ Espundia con ulcere a carattere metastatico ed
epidemiologia silvestre, zoonosi a ciclo silvestre con reservoirs
selvatici come bradipi, porcospini, procionidi e roditori.
Per
quanto concerne l’Italia, l’unica specie presente è L.donovani
infantum. Questa specie è l’agente della leishmaniosi generale
canina. La trasmissione all’ uomo avviene tramite la puntura delle
femmine di Flebotomo (Phlebotomus
spp.) infettate sul cane nelle zone endemiche. Nell’uomo determina
forme viscerali ma anche cutanee. L’uomo rappresenta un fondo cieco epidemiologico in quanto non può reinfettare i flebotomi.
Il parassita presenta due forme biologiche:
Forma promastigote
Forma amastigote La malattia nell'uomo Leishmaniosi cutanea e mucosa La lesione iniziale è una papula che si estende diventando solitamente un'ulcera indolente. Le lesioni sono singole o multiple, talvolta non ulcerate e diffuse. La cicatrizzazione avviene in maniera spontanea in qualche settimana o mese ma può durare anche un anno e oltre. Alcuni ceppi del parassita possono disseminarsi causando lesioni mucose anche anni dopo la cicatrizzazione della lesione primaria. Queste forme interessano i tessuti naso-faringei causando una distruzione progressiva dei tessuti determinando gravi deturpazioni. Talvolta le lesioni cutanee recidivano, anche dopo un' apparente guarigione, dando luogo ad ulcere, papule e noduli che si formano nella sede dell'ulcera primitiva o nelle sue vicinanze. Leishmaniosi viscerale La leishmaniosi viscerale è una malattia protozoaria cronica sistemica i cui sintomi principali sono: febbre, linfoadenopatia, epatomegalia, dimagramento, anemia, leucopenia, trombocitopenia. La malattia ha esito letale se non trattata adeguatamente e tempestivamente dopo la comparsa dei sintomi. Le lesioni cutanee possono comparire anche dopo un'apparente guarigione dalla forma sistemica.
La malattia negli animali L’azione patogena e principalmente immunopatologica e si esplica:
La
leishmaniosi del cane
è una grave malattia sistemica ad evoluzione
cronica che conduce solitamente gli animali alla morte dopo una più o
meno lunga fase debilitante e cachettizante . Dal punto di vista
sintomatologico, coerentemente con quanto esposto sopra a riguardo della
patogenesi, si possono avere quadri polimorfi ed estremamente variabili: ·
Nel 25% dei casi à
soggetti asintomatici ·
Nel 50% dei casi à
soggetti oligosintomatici: adenomegalia associata a dimagramento, astenia
e qualche sintomo cutaneo ·
Nel restante 25% dei casi soggetti
sintomatici: dermatite furfuracea, ulcere, cheratocongiuntivite,
onicogrifosi, adenomegalia, dimagramento, anemia, epistassi, insufficienza
renale, patologie epatiche, ecc..
Caso clinico di leishmaniosi canina Nella
specie canina prevalgono le forme sub-acute o croniche e latenti. Il
periodo di incubazione può durare da 2-3 mesi ad un anno o più. Dopo
l’inoculazione delle leishmanie da parte del flebotomo si attiva il
sistema immunitario, ciò può portare alla risoluzione dell’ evento
aggressivo o ad un periodo di quiescenza temporaneo. A seguito poi della
progressiva colonizzazione del SRI dell’ospite e delle reazioni
immunitarie iniziano a comparire i sintomi delle diverse patologie da
immunocomplessi, da autoanticorpi, fenomeni granulomatosi, amiloidosi
degenerative degli organi, ed in generale patologie da immunodepressione. Clinicamente
sono riscontrabili:
L’evoluzione
della malattia è infausta nel 90% dei casi non trattati, comunque molto
lenta con soventi riacutizzazioni di quadri cronici oligosintomatici . La diagnosi viene effettuata sulla base del sospetto clinico associata ad indagini di laboratorio aspecifiche: anemia, piastrinopenia, aumento VES, leucocitosi monocitaria, formolgelificazione del siero, aumento delle proteine totali con ipoalbuminemia e ipergammaglobulinemia (ponte beta-gamma, picco a campanile in alfa 2);in base ad indagini specifiche indirette su siero: IFI (cut-off >= 1/80) o ELISA (cut-off > 50 U è positivo), sono molto diffusi ed abbastanza validi i kit commerciali per test rapidi; è poi possibile effettuare un’indagine specifica e diretta a partire da biopsie linfonodali, midollari o cutanee.
kit per test rapido
IFAT positivo La sierologia ,
molto diffusa ed indicativa, ha meno limiti dell’indagine diretta che
non correla la gravità della malattia con la presenza quantitativa del
parassita nei vetrini, è inoltre utile per il monitoraggio della terapia. La
terapia dei cani colpiti è un problema sia medico che etico deontologico
in quanto la guarigione non è mai totale ed eziologica ( frequenti
recidive e possibilità di infettare altri flebotomi) ed essendo il cane,
specie sinantropa per eccellenza, il
reservoir di questo agente zoonotico nelle regioni dove la malattia è
endemica la decisione di ricorrere all’eutanasia potrà essere
considerata al
fine di limitare la diffusione di questa grave zoonosi. Il
farmaco d’elezione per la terapia nel cane è l’antimoniato di
N-metilglucamina (Glucantime).Si
possono utilizzare poi lo stibiogluconato di sodio, il dimercapto
succinato di sodio ed ammonio, o l’antibiotico amminosidina. E’ utile
associare dell’allopurinolo (Ziloric)
di supporto, oltre che una buona terapia collaterale reidratante,
vitaminica, eventualmente corticosteroidea (riduzione produzione di
anticorpi precipitanti oltre che antiflogistica) ed immunostimolante per
aumentare la risposta cellulomediata utile contro questo protozoo. E’
vivamente sconsigliato l’utilizzo dell’anfotericina
B, farmaco efficacissimo ma in quanto tale riservato alla terapia in campo
umano al fine di evitare dannose ed irrimediabili farmacoresistenze. Durante la terapia è fondamentale monitorizzare la funzionalità epatica e renale del soggetto per eventuali sostituzioni dei principi attivi nefrotossici oltre che ai fini prognostici. Il cane leishmaniotico “guarito” rimane comunque da monitorizzare annualmente o biennalmente con l’IFI e nel tracciato proteico elettroforetico: la normalizzazione è favorevole, la ricomparsa di un’eventuale anomalia deve far riconsiderare un altro ciclo di trattamento.
Epidemiologia La Leishmania è abbastanza diffusa in Italia, soprattutto nelle zone rurali e periferiche della fascia costiera. Focolai di una certa entità sono stati riscontrati in quasi tutte le nostre isole. In particolare grossi serbatoi della malattia sono localizzati nell’isola d’Elba (il 40% dei cani viventi in alcune zone è risultato infetto), sul promontorio del Monte Argentario, in Sicilia, Campania (ultimamente un forte aumento del numero dei cani infetti è stato rilevato nell’isola di Ischia), Abruzzo, Molise, Puglia e Calabria. La Leishmania è oggi presente su tutta la penisola. La diffusione della parassitosi è legata alla presenza degli insetti vettori. Delle specie italiane il Phlebotomus perniciosus è il primo dittero responsabile della Leishmaniosi viscerale canina ed umana. I flebotomi
Flebotomo I Flebotomi sono insetti dell’ordine Diptera, sottordine Nematocera, famiglia Psychodidae. Detti anche “pappataci” o “sand flies” sono i vettori della leishmaniosi. In Italia appartengono al genere Phlebotomus (P. perniciosus, P. ariasi e P.perfiliewi) e possono trasmettere Leishmania infantum. Nel Nuovo Mondo la leishmaniosi viene invece trasmessa da insetti del genere Lutzomyia spp.. Questi insetti ematofagi sono “zanzarini” di 2-4 mm di colore giallo sabbia (“sand flies”), con ali e corpo rivestiti di peli. Sono caratterizzati da attività vespertina e notturna, durante il giorno trovano rifugio in microhabitat bui ed umidi come tane, fessure nei muri, cavità degli alberi, etc…. Nei
Paesi a clima temperato sono particolarmente favorevoli ai flebotomi
vettori le colline retro-litorali, e non solo, specie se alte fra i 200 ed
i 600 m slm. Questi luoghi sono quindi da considerarsi zone di endemia
della leishmaniosi da L. infantum. In questa fascia
climatico-altitudinale si adattano bene anche alle periferie urbane. Comunque
la coesistenza del flebotomo e delle specie reservoir (in Italia il cane)
non significa necessariamente che la zona in questione sia un luogo
d’endemia. La
temperatura è un fattore importantissimo ai fini dell’attività dei
flebotomi, sulla loro attività riproduttiva (n° cicli di ovodeposizione)
e sulla fase endovettoriale del ciclo delle leishmanie (optimum termico a
25°C). Essi non mostrano attività al di sotto dei 16°C. Quindi sono un
problema prevalentemente estivo. Le
femmine depongono le uova in ambienti bui, umidi ma non acquosi da 1 a 3
volte all’anno in funzione della temperatura. Durante la fase di
ovodeposizione sono linfo-ematofaghe: possono pungere più volte in una
notte, vengono definite “nervous feeder” in quanto hanno un forte
bisogno di nutrirsi soprattutto se il loro intestino è danneggiato delle
leishmanie che lo parassitano. Dal
punto di vista comportamentale i flebotomi hanno un volo silenzioso,
punture non dolorose e sono attratti da luci deboli, il loro home-range è
limitato: 100-200 metri, ma a volte si possono spingere fino a due km di
distanza. L’ibernazione è garantita dalle larve di quarto stadio.
Trasmissione La
femmina del pappatacio, al momento dell’ovodeposizione diventa
linfo-ematofaga e può pungere la cute di un ospite infetto (un cane, una
volpe, un ratto nero o qualsiasi mammifero che funge da reservoir per una
particolare specie di Leishmania)
Bibliografia * Dati ricavati dall'analisi delle schede di dimissione ospedaliera (S.D.O.) -Control of Communicable Diseases in Man – Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili; 17a edizione pubblicata dalla American Public Health Association;A cura di James Chin, MD, MPH; anno 2000; DEA editrice |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
