Toxocariasi

Sindrome da Larva migrans viscerale e Larva migrans oculare

Eziologia

La toxocariasi è una malattia cronica, generalmente non grave, che colpisce soprattutto i bambini ma che viene diagnosticata con sempre maggior frequenza anche negli individui adulti. E' dovuta alla migrazione in organi e tessuti delle forme larvali degli ascaridi Toxocara canis e Toxocara cati, parassiti rispettivamente del cane e del gatto. Solitamente il patogeno coinvolto è T. canis.

Il quadro clinico è caratterizzato da epatomegalia, febbre, sintomi polmonari, eosinofilia assoluta di durata variabile, iperglobulinemia. I sintomi, che possono persistere per un anno o più, includono polmonite, dolore addominale cronico, esantema generalizzato ed importanti disturbi neurologici ed oculari focali quali endoftalmite, granuloma parassitario retinico che può essere confuso con il retinoblastoma causa, in alcuni casi di diagnosi errata, di rimozione del bulbo oculare. La maggior parte delle infestazioni esitano in retiniti ed endoftalmiti con conseguente danneggiamento del visus, o totale perdita di questo nel caso del coinvolgimento del disco ottico. Il parassita è stato indicato anche quale causa di epilessia e disturbi di comportamento, possibile conseguenza di localizzazione encefalica delle larve.

La malattia nell’uomo

Le manifestazioni cliniche della toxocariasi umana variano da un’infezione asintomatica ad una forma fulminante cui segue il decesso. I sintomi con cui la malattia si manifesta più frequentemente sono la tosse, la febbre, la dispnea ed altri generalizzati. Mentre l’epatomegalia è frequente, la splenomegalia e la linfoadenopatia sono di più raro riscontro. Le lesioni cutanee (orticaria e noduli) e quelle polmonari sono state descritte in una percentuale variabile di casi.

Segni radiografici e alla TAC in un soggetto affetto da LMV

Biopsia epatica in un bambino affeto da toxocariasi

Le convulsioni sono descritte in una percentuale crescente di casi, ma i disturbi neurologici gravi sono rari. Infine è possibile l’interessamneto oculare, con comparsa di endoftalmite e granuloma parassitario retinico, il cui esito può essere il danneggiamento del visus o la totale perdita di questo, nel caso del coinvolgimento del disco ottico.

All' ispezione del fondo oculare l'infestione del nematode può apparire come un granuloma biancheggiante rilevato; i segni d'infiammazione sono di solito assenti. La diagnosi differenziale va fatta con i carcinomi metastatici.

aspetto microscopico di un parassita incistato sotto la retina

I dati di laboratorio evidenziano eosinofilia, leucocitosi ed ipergammaglobulinemia. La diagnosi di toxocariasi è suggerita dall’anamnesi, dall’esame obiettivo e dagli esami di laboratorio; la conferma si basa sull’esame istologico dei tessuti affetti e sul test immunoenziamtico ELISA dei prodotti di secrezione od escrezione di T.canis. Il trattamento con farmaci antinfiammatori o anti-elmintici può essere indicato in presenza di importanti complicazioni, dovute al coinvolgimento del SNC, dei polmoni o del cuore. Sebbene albendazolo, tiabendazolo, mebendazolo e dietilcarbamazina vengano usati, non ci sono prove della loro efficacia. Oggi, molti pazienti sono ricoverati senza una terapia specifica.

La malattia negli animali

Toxocara canis è un grosso verme lungo fino a 10 cm che vive nell’intestino tenue del cane, può essere macroscopicamente facilmente confuso con Toxascaris leonina. Le uova sono scure, subglobulari e con guscio spesso e finemente granuloso che le protegge dagli insulti dell’ambiente esterno dove possono resistere vitali per molti anni, misurano 90 x 75.

aspetto microscopico delle uova del parassita

Questo parassita presenta un ciclo alquanto complesso ed ha quattro possibili modi di infestazione: 

• in condizioni ottimali di temperatura 4 settimane dopo l’eliminazione con le feci l’uovo che contiene la larva di secondo stadio completamente sviluppata risulta infestante. Dopo l’ingestione e la schiusa le larve migrano per via ematica al fegato ed ai polmoni, migrano nell’albero bronchiale poi nella trachea e con la deglutizione raggiungono mutate a L3 l’intestino tenue dove avvenute le ultime due mute si replicano ed eliminano altre uova iniziando la fase patente della infestione. Questo tipo di migrazione è tipica dei cani di età inferiore a tre mesi.

• Nei soggetti oltre i tre mesi di età la suddetta migrazione tracheo-enterale avviene con minore frequenza fino ad essere praticamente assente verso i sei mesi di età. Nei soggetti adulti le L2 contenute nelle feci o in ospiti paratenici, una volta ingerite, migrano in vari tessuti ed organi inclusi fegato, polmone, cervello, cuore, muscolatura epischeletrica e parete del tratto intestinale dove possono rimanere quiescenti. Nelle femmine gravide, a seguito del calo dell’immunità dovuto alla gravidanza, le larve si mobilitano nella seconda metà della gestazione e raggiungono il polmone del feto mutando a L3 originando l’infestazione prenatale dei cuccioli. In quest’ultimi dopo la nascita le larve riprendono la loro migrazione verso la sede intestinale. I cuccioli che nascono diventano grandi eliminatori di uova del parassita (anche 15000 upg di feci) dopo un periodo di prepatenza di sole due o tre settimane. Epidemiologicamente sono dunque i più rischiosi anche dal punto di vista zoonotico per la forte contaminazione ambientale che determinano. E’inoltre importante sottolineare che di norma le cagne infestate sono in grado di infestare tutte le successive cucciolate anche se non andranno incontro a successive reinfestazioni. Alcune di queste larve mobilitate durante la gravidanza sono in grado di raggiungere l’intestino della cagna che potrà presentare dopo il parto un numero elevato di uova nelle feci (periparturient rise). La presenza di queste uova può contribuire significativamente ad aumentare la carica parassitaria nei cuccioli nel periodo di convivenza con le madri.

• Un’ulteriore fonte di infestazione per i cuccioli è la presenza di larve L3 nel latte materno durante le prime tre settimane di lattazione, queste larve si sviluppano ad adulto direttamente nella sede intestinale del cucciolo.

• Va ricordato inoltre che l’elevata aggressività delle larve facilita l’infestazione accidentale di svariati ospiti che si comportano da ospiti paratenici e che possono fungere da prede per gli ospiti naturali. In tali condizioni le larve rimangono a lungo quiescenti in vari tessuti e organi tra cui il fegato, il polmone, l’encefalo e la muscolatura epischeletrica senza raggiungere lo stadio di adulto. Assunte dall’ospite specifico tramite l’ingestione di carcasse o di visceri, riprendono lo sviluppo e nel giro di 4-5 settimane diventano parassiti adulti eliminatori di uova nell’intestino del cane.

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SEGNI CLINICI

Nelle infestazioni lievi, la fase di migrazione comporta solo modificazioni di lieve entità ai tessuti ed i vermi adulti provocano modeste reazioni a livello intestinale. Nelle infestazioni gravi, soprattutto nei cuccioli, la fase di migrazione larvale è caratterizzata da segni di polmonite, talvolta associata ad edema. I vermi adulti causano enteriti mucoidi, con parziale o completa occlusione del lume intestinale e in rari casi perforazioni con peritoniti o occlusione dei dotti biliari. Nelle infestazioni di lieve entità la migrazione nel parenchima polmonare non è accompagnata da sintomi clinici. Gli adulti possono provocare addome a botte, rallentamenti della crescita e a volte diarrea. Vermi interi sono talvolta rilevabili nel vomito o nelle feci. Nelle infestazioni gravi, i danni conseguenti alla fase di migrazione larvale possono dare luogo a tosse, aumento del ritmo respiratorio e presenza di muco nasale spumoso. La maggior parte dei casi mortali si verificano durante la fase polmonare e i cuccioli con gravi infestazioni transplacentari possono morire a pochi giorni dalla nascita.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza dei soggetti eliminatori di uova del parassita può arrivare all’80% nei cucioli al di sotto dei 6 mesi di età. Negli adulti la prevalenza scende dallo 0% al 20%. E’ importante ricordare la costante presenza di un reservoir di larve infestanti nei tessuti delle femmine nei confronti delle quali la maggior parte degli antielmintici utilizzati per sverminare i cani non sono attivi. Inoltre il pool tellurico di uova potenzialmente infestanti può resistere per anni agli agenti atmosferici.

DIAGNOSI

Durante le fasi di migrazione larvale tissutale è solo possibile avere un sospetto diagnostico in base ai segni clinici polmonari, soventemente che colpiscono simultaneamente tutta una cucciolata durante le prime due settimane di vita. Solitamente la diagnosi sicura di infestazione è copromicroscopica: presenza di uova subglobulari,scure, con guscio finemente granuloso nelle feci (Si suggeriscono esami di arricchimento)

TRATTAMENTO E CONTROLLO

I vermi sono facilmente eliminati dal trattamento antielmintico a base di: pirantel pamoato, mebendazolo, nitrosacanto, fenbendazolo e levamisolo. Tutti i cuccioli dovrebbero essere trattati a due settimane di vita e ancora due o tre settimane dopo il primo trattamento per eliminare i parassiti acquisiti prima della nascita. Le madri dovrebbero essere trattate agli stessi tempi in modo da eliminare le possibili infestazioni assunte nel post-partum. Il trattamento dovrebbe essere mantenuto fino a sei mesi di vita con un intervallo di 45-60 giorni. I cuccioli sottoposti a visita veterinaria senza dati certi su pregressi trattamenti antielmintici dovrebbero essere trattati due volte a distanza di 14 giorni una dall’altra.

Epidemiologia

La Toxocariasi è una patologia diffusa in tutto il mondo con prevalenze maggiori nei paesi poveri e in via di sviluppo. La distribuzione pressochè cosmopolita dei canidi e dei felini e il comportamento sinantropico di altri ospiti quale il procione facilitano il diffondersi dell’infestazione nella popolazione umana sia nelle aree socialmente ed economicamente sviluppate, sia in quelle a più basso livello socio-economico. I dati sieroepidemiologici indicano prevalenze del 3-8%, a seconda dell’età e delle condizioni sociali nelle popolazioni urbane dell’Europa, Nord America e Australia fino a valori del 40-90% nelle popolazioni nei sobborghi delle aree tropicali e subtropicali del continente sud-americano e asiatico. I fattori di rischio più importanti per la popolazione umana sono il livello di contaminazione ambientale da uova del parassita e il mancato rispetto delle norme igieniche. Anche l’età appare un fattore significativamente correlato con l’infestazione e i valori di sieroprevalenza tendono ad aumentare con l’età al contrario di quanto avviene per i casi clinici, più frequenti e drammatici nei soggetti in età infantile e prepubere. 

Trasmissione

Le misure di controllo si basano oltre che sul rispetto delle norme igieniche di base, sul trattamento dei cani e dei gatti, soprattutto dei cuccioli, in modo da impedire la contaminazione dell’ambiente di uova e di larve con il materiale fecale e nell’impedire l’accesso dei cani e dei gatti nelle aree ricreative e di gioco. Cautela deve essere anche posta alla frequentazione infantile di aree dove è consentito ai cani e ai gatti di vagare liberi. 

Prognosi

La malattia è raramente mortale.

Bibliografia

-* Dati ricavati dall'analisi delle schede di dimissione ospedaliera (S.D.O.)

-Control of Communicable Diseases in Man – Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili; 17^a edizione pubblicata dalla American Public Health Association;A cura di James Chin, MD, MPH; anno 2000; DEA editrice

-"Parassitologia veterinaria", G.M. Urquhart;  J.Armour; J.L.Duncan; A.M.Dunn; F.W. Jennings.  Ed. italiana a cura di C. Genchi. Casa Ed. UTET.